关于全面建成江苏省多层次医疗保障体系的对策建议

2017-12-5

建议人：徐伟  中国药科大学国际医药商学院教授

建议单位：中国药科大学

党的十九大提出，我国现阶段的主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分的发展之间的矛盾。在我国医疗保障领域，同样存在一些短板和薄弱的环节，发展不平衡不充分的问题也存在。为此我们应按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，朝着“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的发展目标，力争在关键环节和关键领域取得突破，提升人民的获得感、安全感和幸福感。而由于医疗保障和服务资源分配并不合理，各个地区、省份的发展情况存在差异，全面建成多层次医疗保障体系并不是一项一蹴而就的任务。江苏省作为全国综合医改试点省份，各项医改工作全面推进，医疗卫生事业改革发展取得了显著成就，因此本文拟对全面建成江苏省多层次医疗保障体系提出对策建议，以期可以对江苏省医疗卫生事业的进一步发展、江苏省医疗卫生体系的完善提供参考意义。

一、我国多层次医疗保障体系的现状介绍

目前我国已经形成了以三大基本医疗保险制度为主体，补充医疗保险和商业医疗保险为辅助，医疗救助制度兜底，覆盖城乡不同群体的医疗保险体系框架（如图1）。该框架的主体层由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度三大基本医疗保险共同构成，为绝大多数社会成员提供了医疗保障。作为补充层的商业医疗保险和补充医疗保险则为群众提供了更高水平和更多选择的保险制度。对于无力缴纳基本医疗保险保费的贫困人群，作为保底层的医疗救助制度会尽力使他们像其他社会成员一样享受到最基本的医疗保障。补充医疗保险、商业医疗保险和医疗救助是城镇基本医疗保险的有力补充，弥补了城镇基本医疗保险制度保障力度的不足，有效满足不同层次人民群众的医疗需求。

图1 我国城乡多层次医疗保险体系框架图

二、现行医疗保障体系中存在的问题

（一）医保目录准入及调整机制不合理。一方面，我国医保药品目录是政府内部组织自上而下地进行调整。由于我国药品目录内药品种类繁多，目录外药品更加繁杂，医保药品目录的调整需对所有药品进行再评价，工作量大，而参评专家却非常有限，导致医保药品目录调整实施效率较低。另一方面，我国医保目录调整周期较长且缺乏动态调整机制，最近一次医保药品目录调整时间长达8年，期间无任何药品进入或退出医保药品目录，因而创新药往往需要等待多年才有机会纳入医保目录。而国外发达国家的创新药从上市到进入医保目录的等待时间一般不超过一年。例如，美国、法国的新药从上市到进入报销目录的时间是6个月，日本是3个月，德国、英国只需1个月。

（二）城镇职工基本医疗保险个人账户使用不规范。个人账户作为城镇职工医疗保险的组成部分，必须具有基本医疗保险作为社会保障的基本特性和功能。目前个人账户的运行不具有互助共济性质，不能在群体间分散医疗风险，不同收入、不同健康状况、不同年龄的人群之间存在着个人账户使用不公平性。并且，由于个人账户可以支付参保人员的门诊费用，难以从政策上引导参保人员小病到社区就诊，阻碍了分级诊疗制度的发展。并且在我国大部分省市都存在着占每年筹集基金总量大部分的个人账户结余，但统筹基金严重不足，这也严重制约了城镇职工医疗保险制度的可持续发展。

（三）大病医疗救助体系不完善。重大疾病不仅严重影响患者的健康水平和生活质量，还会给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。随着近几十年来全球范围内药品费用的飞速上涨，重大疾病的药品费用占据了医疗服务支出的绝大部分，患者经济压力巨大。目前我国重大疾病保障机制尚不完善，患者的实际补偿比和受益率是否提高，医保经办机构是否保证了基金的可持续性并实现了精准救助，慈善救助在社会保障体系中的功能及地位等问题应有待进一步探索。

三、全面建成江苏省多层次医疗保障体系的对策建议

（一）设置动态的《医保目录》调整机制。可将全国划分为东部、西部、南部、北部和中部五个地区，适当扩大省级部门对医保药品目录的调整权限，将部分医保药品目录调整权力下放至省级部门，省级部门依据当地疾病谱、经济发展水平、基金可承受能力等因素，综合考虑各方利益制定省级医保增补目录。省级增补目录不设调整周期，实行动态调整机制。目录外药品若要进医保药品目录，先由企业提供申报材料和申报理由，向省级部门进行申报。省级部门对其申报材料进行综合评估，3个月内给出评审结果，若通过评审，则药品进入省级增补目录或谈判目录。并且可针对药品特性实行不同的动态调整方案，例如创新药品纳入医保药品目录，可根据其创新程度不同设置不同年份的监测期，药品在监测期内无质量问题或具备足够药物经济学证据后，纳入谈判药品目录或直接纳入医保药品目录。

（二）优化城镇职工基本医疗保险个人账户运行效率。我们可以从两方面来优化个人账户运行，一方面，我省可酌情减少个人账户的划入比例，扩大门诊统筹基金，将社区门诊统筹比例提高，引导参保人员分级诊疗。另一方面，可拓宽个人账户使用范围，提高个人账户的使用效率。例如镇江将个人账户的定位和功能作了完善，将其分为一级账户和二级账户。一级账户用于支付当年发生的符合医保规定的医疗费用，二级账户可参加特殊医疗补充保险，办理住院医疗补助保险等，减少个人现金支付，延展了个人账户的保障作用。

（三）优化大病救助机制。在完善大病救助机制中，可将发展“特药特材救助政策”作为重点，特药特材政策在有效实现精准救助，减轻患者经济负担，实现药品集中谈判以及医药分开支付，充分调动多方资源等方面均表现出良好的效果。政府还可以进行多方共付机制探索，由医保基金、医疗救助、慈善总会等多方参与，使得符合条件的患者在经过政府的报销和救助后，可以得到慈善总会的救助，从而明确慈善救助在社会保障体系中的定位，进一步提高政府的救助水平。

（四）完善特药保障共付机制。在特药保障共付机制中引入商业保险，从患者的角度可以有效缓解参保人员看病难和看病贵问题，从医疗机构角度可以促进其内部管理优化，从商业保险公司角度是发展商保的良好契机。引入商业保险后，经办效率可以得到一定的提升，有助于提高基金的使用效率。目前我省可在地级市基础条件较为完善的前提下，在一定程度上开展社商合作，选择合理的运作模式进行实践。并且可以在实践的基础上，设计出医保经办机构、商业保险机构、药品企业、基金会或慈善总会、患者五方共付特药费用的保障机制，发挥各方作用，在保证医保基金可持续发展的前提下，最大限度的提升患者的医疗保障水平，减轻患者医疗负担，实现我省医疗保障体系的优化完善。

作者： 徐伟